工傷事故調查報告書(范例13篇)
發表時間：2017-04-14工傷事故調查報告書(范例13篇)。
? 工傷事故調查報告書
一、總則
統計、調查和處理職工傷亡事故，積極采取預防措施，防止傷亡事故，制定本制度。
急性中毒事故。
統計、調查和處理工作必須堅持實事求是、尊重科學的原則。
二、事故報告
1、傷亡事故發生后，負傷者或者事故現場有關人員應當立即直接或者逐級報告企業負責人。
死亡、重大死亡事故報告后，應當立即逐級報告總承包單位和企業所在地建委、勞動部門、安監局。
3、事故報告應當包括以下內容：
（地點、單位；
（傷亡人數，直接經濟損失的初步估計；
（3） 事故發生原因的初步判斷；
（4） 事故發生后采取的措施及事故控制情況；
（5） 事故報告單位。
重大死亡事故時應當保護事故現場，并迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故擴大。
三、事故的調查
重傷事故，由企業負責人或其指定人員組織生產、技術、安全等有關人員參加的事故調查組，進行調查。
勞動部門、安監部門、工會等組成事故調查組，進行調查。
3、事故調查組的職責：
（人員傷亡及財產損失情況；
（2） 查明事故的性質和責任；
（3） 提出事故處理及防止類似事故再次發生應采取措施的建議；
（4） 提出對事故責任者的處理建議；
（5） 寫出事故調查報告。
有關人員了解有關情況和索取有關資料，任何單位和個人不得拒絕。
干涉事故調查組的正常工作。
四、事故處理
1、事故調查組提出的事故處理意見和防范措施建議，由發生事故的企業及其主管部門負責處理。
違章指揮、違章作業、玩忽職守或者發生事故隱患、危害情況而不采取有效措施以致造成傷亡事故的，由企業主管部門或者企業按照國家有關規定，對企業負責人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
謊報、故意延遲不報、故意破壞事故現場，或者無正當理由，拒絕接受調查以及拒絕提供有關情況和資料的，由有關部門按照國家有關規定，對有關單位責任人和直接責任人員給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
處理傷亡事故中玩忽職守、徇私舞弊或者打擊報復的，由其所在單位按照國家有關規定給予行政處分；構成犯罪的，由司法機關依法追究刑事責任。
5、傷亡事故處理工作應當在九十日內結案，特殊情況不得超過一百八十日。傷亡事故處理結案后，應當公開宣布處理結果。
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事故發生的時間、地點、單位名稱、事故類別以及人員傷亡和直接經濟損失等；
事礦調查組的組成情況。
事故單位成立時間、注冊地址、所有制性質、隸屬關系、經營范圍、證照情況、勞動組織情況等(礦山企業還應包括可采儲量、生產能力、開拓方式、通風方式及主要災害等情況)。
(一)事故經過
事故發生過程、主要違章事實、事故后果等。
(二)事故報告、搶救、搜救情況
(一)事故原因
1.直接原因；
2.間接原因。
(二)事故性質
事故責任者的基本情況(姓名、職務、主管工作等)、責任認定事實、責任追究的法律依據及處理建議，并按以下順序排列：
(一)移送司法機關處理的；
(二)給予黨紀政紀處分或經濟處罰的；
(三)對事故單位的處罰建議。
主要從技術和管理等方面對地方政府、有關部門和事故單位提出整改建議，并對國家有關部門在制定政策和法規、規章及標準等方面提出建議。
(一)事故現場平面圖及有關照片；
(二)有關部門出具的鑒定結論或技術報告；
(三)直接經濟損失計算及統計表；
(四)調查組名單及簽字；
(五)其他需要載明的事項。
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金工車間
20xx年2月17日14：00到14：15
一般安全事故
X級
<\/h2>5．事故詳細經過：<\/h2>（填寫不下可另附紙）
沖床操作工泮雪琴在進行機殼鋼板下料作業時，由于忽視安全操作規程，嫌安全夾使用影響送料速度，私自不用安全夾，在左手取料未及時收回的瞬間被沖壓，后送醫院拍片檢查，醫生診斷，造成左手食指軟組織缺損的傷害。
這是一起由于違反安全操作規程而引起的事故，本次工傷事故是人的不安全因素所致。
1)員工操作時注意力不集中，思想麻痹；
2）安全意識不強，不使用安全輔助工具操作沖壓設備；
3)未對泮某的行為進行制止，監護不到位；
4)該車間對安全工作監管不嚴、對職工安全教育不夠。
這次安全事故后，于當天上午11時在金工車間召開事故現場分析會，針對我們公司的工人的安全意識差，安全管理力度不夠的現狀，現要求生產部加強安全工作管理，提出整改措施：
1）加強工人的安全教育；
2)整改各車間各項安全防護設施；
3）加強車間安全防護巡查工作。杜絕各種安全隱患。
1）對車間副主任王杰，罰款50元；
2）對違反操作規程員工泮雪琴，罰款20元。
事故責任人：
負責人簽名：
制表人簽名：
制表日期
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潘勝和工傷事故經過：
12月27日下午14:00時余，員工潘勝和協助恒潔保潔有限公司的`蔣先生前往東站磅房進行廢品過磅稱重，車輛停在過磅處，員工潘勝和從車輛副駕駛座下車時，未站穩右腳不慎踏空，掉進小坑處，摔倒時左腿不慎被鉻鐵劃傷。返回公司后，左下肢腫脹，及時送往醫院，醫生診斷為左下肢軟組織損傷。
采取糾正措施：
加強對外出協作工作人員的安全教育宣導工作，提高其安全意識;
趙光琴工傷事故經過：
月20日7點余時，員工趙光勤在二車間女更衣室更換工作鞋完畢抬頭起身時，頭部撞上左上側第三個更衣柜即七組正在更衣的陳小娟打開的更衣柜。適時頭部疼痛，時有嘔吐，下午14：50分，前往醫院檢查治療。醫生診斷為閉合性顱腦損傷(頭皮血腫)，建議休息二周，不適隨診。
采取糾正措施：
后勤服務部門加強對可能存在的危險點的提醒，同時員工在生產、生活中也要有一定的自身安全意識和對他人安全危害的防范意識。
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神秘顧客事實上是營銷學中的一個概念，指第三方公司的人員，以普通消費者的身份，到客戶公司制定的銷售終端或服務終端，通過購買產品、體驗服務、業務咨詢等行為，抽查銷售終端人員的真實表現，運用專業的記錄工具，準確記錄受訪人員的現場表現，并把這些信息完整地反饋給客戶，幫助客戶發現終端不足的一種市場監督機制。
神秘顧客的調查往往不在乎大量的樣本推測整體的情況，更關注的是在整體與個體中存在的問題，這些問題可以是共性的也可以是個別案例。許多服務問題的發現和研究價值情報的發掘需要大量的感性認識，在一定程度上講，個性差異的研究價值遠遠大于共性問題的研究價值。（當然，共性研究也非常重要）如果一味過分強調從數據中統計分析，勢必丟失大量的有效建議。
為了論證整個報告的主題與突出問題發現和對策建議，在個案研究的基礎上，報告中要精心選擇調查材料和典型案例。
首先要選擇典型材料。典型材料是最能反映事物本質、說明表現主題的材料。如典型事件、典型案例、典型經驗、典型事跡等，典型材料必須是真實、具體、生動，具有代表性。典型材料的運用，有助于說明事物的本質，加深對問題的認識，增強說服力。
其次要選擇綜合材料。綜合材料是指能說明事物總體概貌的材料、寫作時，要注意處理好典型材料和綜合材料的關系，沒有綜合材料說明不了廣度，缺少典型材料體現不了深度，只有把這兩種材料有機地結合起來，才能充分說明事物總體的狀況。
第三是對比材料。對比材料是一組具有可比性的材料。如歷史與現實的對比成功與失敗的對比，新與舊的對比，好與壞的對比，優點與缺點的對比，先進與落后的對比等等。有比較才有鑒別。通過對比，可以使調查報告的主題更加突出，給人以更激烈、更深刻的印象。
最后是統計材料。統計材料包括絕對數、相對數、平均數、指數、動態數列等等。統計材料有很強的概括力、表現力，而且有具體性、準確性的特點。許多問題用文字很難表達清楚，但如果選用恰當的統計材料就可以一目了然。因此，恰當地使用統計材料，對于論證基本觀點、突出報告主題、增強調查報告的科學性、準確性和說服力具有重要作用。
就是一家專業的市場調查公司，在神秘顧客方面有著豐富的專業知識與實踐經驗，能夠詳細、全面地幫助企業了解顧客對企業所提供的最新需求。能夠解決企業目前存在的問題，幫助各大企業提高服務工作人員的素質，從而提高企業的形象以及顧客滿意度，這樣會給各大企業帶來更多的生命力。
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×××勞動和社會保障局：
我公司于×年×月×日上午9:00左右發生一起工傷事故，現將情況報告如下：
一、職工信息
姓名：×××；性別：×；年齡：××歲；身份證號碼：××××××××；籍貫及現住址：××××××××××××，崗位：×××
二、受傷過程
×年×月×日上午9:00左右，我公司職工×××在沈陽市開發區給客戶安裝機器時，被掉下的物件砸傷右腳，隨即被送往XXX醫院治療，經初步診斷，×××右腳多根趾骨骨折，具體病情詳見住院病歷、診斷證明單等。
三、原因分析
在事故發生后，公司立即組織相關人員進行調查。分析原因體現出以下幾個因素：首先，安全教育不足，加之其本人安全意識較低，對生產、生活中的不安全因素在思想上麻痹大意，所以造成了這次事故。
四、糾正預防
公司管理層在召開事故原因調查分析會后，又立即組織召開了安裝人員及相關人員的安全會，教育外出安裝人員要提高安全意識，遵守安裝要求，杜絕三違現象，必須認真吸取事故教訓，防止事故再次發生。
通過此次會議，進一步加強了公司的安全管理工作，提高了員工的安全意識和素質。
××××××
XXXX年XX月XX日
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各縣（市、區）安委會，市各有關部門和單位：
20xx年3月10日上午11時10分左右，位于阜寧經濟開發區的江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房鋼結構施工工地發生一起自制吊籃鋼平臺高處墜落事故，造成6人死亡，3人受傷，直接經濟損失約400萬元。經市政府“3.10”事故調查組調查認定，這起事故是一起嚴重違反安全生產和建筑施工安全管理法律法規造成的責任事故。近日，經省安委會辦公室審核，市政府批復同意對該起事故的調查處理意見。根據《國務院進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）關于“事故查處結案后，要及時予以公告，接受社會監督”的要求，現將事故調查處理結果通報如下：
一、事故基本情況
江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司成立于20xx年5月24日，地址位于阜寧經濟開發區花園路68號，法定代表人羅虹，注冊資本5000萬元，一般經營項目為風力發電機軸承及其相關配套產品生產、研究、開發和銷售。20xx年1月9日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與阜寧縣人民政府簽訂《投資合作協議》。該公司總投資45694萬元，占地203畝，新增建筑面積94740平方米，建成年產2.5兆瓦以上風電軸承30000噸的生產能力生產項目。
20xx年11月13日，江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司與陽升建設集團有限公司簽訂了《建設工程施工合同》，建設項目為江蘇京冶1號、2號、3號廠房、綜合樓、后勤服務中心、傳達室、道路、給排水等建設工程。在《建設工程施工合同》簽訂之前，陽升建設集團有限公司同意無施工資質個人唐于軍掛靠該公司施工資質承建江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司建設工程，雙方口頭協議收取掛靠管理費20萬元。唐于軍承攬工程后，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍。
在江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司3號廠房進行屋面梁鋼檁條下反扣彩鋼板安裝工作時，由于3號廠房高度較高，采用活動腳手架方式施工會投入較大，故施工負責人要求施工人員自制了兩只吊籃鋼平臺，采用吊籃施工。20xx年3月10日11時10分左右，孫文亮等人在安裝結束后，準備將吊籃鋼平臺下降至地面，當鋼平臺從作業面下降約1.5米時，該平臺東北角提升鋼絲繩突然斷裂，造成鋼平臺失穩，隨后西北角提升鋼絲繩斷裂，使吊籃北端墜落，在吊籃鋼平臺一端墜落沖擊荷載的作用下，南側兩根提升鋼絲繩相繼斷裂，致使9名施工人員墜落，吊籃鋼平臺呈180度傾覆于地面，部分人員被壓在鋼平臺下。
二、事故原因
直接原因：一是違規使用明令禁止使用的自制簡易吊籃鋼平臺；二是吊籃鋼平臺提升鋼絲繩選擇不符合標準；三是吊籃鋼平臺制作工藝、結構不合理；四是吊籃鋼平臺傳動裝置安裝、使用不符合規定。
間接原因：一是建筑工程層層轉包非法分包，現場安全管理嚴重缺失。唐于軍非法掛靠陽升建設集團有限公司承攬工程，又將建設項目土建、鋼結構工程非法分包給無資質個人鄒其龍和孟凡東。孟凡東以個人名義非法承攬鋼結構工程，又將鋼結構安裝業務非法分包給無資質個人孫文軍，施工現場違章作業，野蠻施工；二是陽升建設集團有限公司非法出借資質。陽升建設集團有限公司董事長兼總經理王禮清同意無資質個人唐于軍非法掛靠本企業資質承攬工程，非法承包須具備鋼結構工程專業承包壹級資質的建設工程項目。公司安全管理混亂，未落實安全生產責任制，未進行安全生產檢查，施工現場無人監管；三是阜寧縣建設工程監理有限公司現場監理工作嚴重不力。對鋼結構專項施工方案未審查，對擅自使用自制吊籃鋼平臺未要求施工單位整改，未要求施工單位暫時停止施工，未及時向有關主管部門報告；四是阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局監管不到位。
三、對相關部門和單位人員責任追究情況
根據市政府批復的意見，依照有關規定，對18名事故責任人員作出嚴肅處理，其中1名責任人在事故中死亡，免予追究責任,3名責任人被移送司法機關進行處理，12名責任人分別受到政紀處分和行政處罰，2名責任人給予誡勉談話（具體處理情況見附件）。市安監局依據有關規定，對陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限
公司分別給予34萬元和30萬元罰款的行政處罰；市城鄉建設局依據有關規定提請省住房和城鄉建設廳對陽升建設集團有限公司暫扣《安全生產許可證》90日，對阜寧縣建設工程監理有限公司暫停招投標60日。同時，責成阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局向阜寧縣人民政府作出深刻書面檢查。責成阜寧縣人民政府向鹽城市人民政府作出深刻書面檢查。
四、有關加強建筑施工安全管理的工作要求
（一）全面提高安全生產意識。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要認真吸取這起事故的教訓，堅持“安全第一，預防為主，綜合治理”的方針，牢固樹立安全發展的理念，正確處理好經濟發展與安全生產的關系，切實提高對安全生產工作重要性和必要性的認識。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要層層落實安全生產責任制和安全生產“一崗雙責”工作要求，認真履行安全生產職責，切實將政府部門安全生產監管責任和企業安全生產主體責任落實到位。
（二）切實增強法制觀念。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位和陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司等相關企業要嚴格遵守安全生產和建設工程有關法律法規。對新建、改建、擴建工程必須履行法定的行政許可程序，嚴禁工程施工非法轉包、分包。強化職工“三級”安全教育，未經培訓合格不得上崗作業。強化特種作業人員的管理，特種作業人員無證不得上崗作業。
（三）迅速整改事故隱患。陽升建設集團有限公司、阜寧縣建設工程監理有限公司、江蘇京冶海上風電軸承制造有限公司等單位要督促和教育員工嚴格遵守各項安全生產規章制度和操作規程，嚴格施工現場安全管理，杜絕“三違”行為。要緊密結合本企業的特點和實際，認真開展安全生產大檢查，對可能發生事故的各個環節、各個場所、各個崗位進行全面徹底地排查。對排查出的各類事故隱患，必須迅速落實整改人員、資金、措施，在規定的期限內整改到位。施工單位必須嚴格執行安全生產要求，認真落實設計方案中提出的專項質量安全防護措施，對工程的關鍵部位、關鍵環節、關鍵工序和危險性較大的分部、分項工程，必須制定專項施工方案，落實安全防護措施，確保施工安全。建設工程監理公司在抓好工程質量監理的同時更要抓好工程的安全管理，嚴格審查施工單位編制的施工組織設計中的安全技術措施和危險性較大的分部、分項工程安全專項施工方案，定期巡查施工過程中的危險性較大工程作業情況，及時制止違規施工作業。
（四）強化施工項目監管。阜寧縣人民政府、阜寧經濟開發區管理委員會、阜寧縣住房和城鄉建設局等相關單位要進一步明確園區、部門的監管職責，加強對建設工程監管力度，對不具備施工安全條件，未履行行政許可程序的項目不得要求開工建設。要組織開展打擊非法掛靠、非法轉包專項治理行動，加大執法力度,嚴厲打擊非法違法行為，不留死角，不漏盲點，對不符合安全生產條件的施工行為要堅決依法查處。
（五）加強建筑行業管理。鹽城市城鄉建設局要進一步加強建筑行業安全監督管理和指導，不斷整頓和規范全市的建筑市場，針對當前工程建設中存在的各類違法違規問題，在全市集中開展建筑市場的專項整治和建設工程安全大檢查，認真排查事故隱患，強化安全管理措施，堵住安全管理漏洞，努力形成建筑市場安全管理長效機制，確保全市建筑行業安全生產形勢穩定。
（六）扎實做好安全生產工作。阜寧縣人民政府、阜寧縣各有關部門和單位要認真貫徹落實《國務院關于堅持科學發展安全發展促進安全生產形勢持續穩定好轉的意見》（國發〔20xx〕40號）、《國務院關于進一步加強企業安全生產工作的通知》（國發〔20xx〕23號）、《省政府關于進一步加強企業安全生產工作的意見》（蘇政發〔20xx〕136號）和市政府關于安全生產工作一系列文件精神，認真組織開展“安全生產年”各項活動，認真做好建筑安全生產專項整治工作，集中開展安全生產領域“打非治違”專項行動和“三大排查”工作，采取切實有效的措施，努力壓降各類事故的發生，保持安全生產形勢穩定，為全市經濟又好又快發展提供一個良好的環境。
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時間過得真快，轉眼一個月的實習就結束了。回想這一個月里做過的和見過的事情終歸是學到了些東西的吧，盡管說在機關單位確實學不到太多東西，何況時間又是那么緊。當然在收獲之余也發現了不足，需要在以后的學習和生活中注意改善。
記得剛去實習的第一天，是班上十多個同學一齊過去財經大廈的，在人事處小黃學長的安排下，每個人分到了局里各個不同的處室，我被安插在基建處，實習正式進入軌道。
第一周是熟悉熟悉自然和人文環境，經歷了幾次跑腿送文件之后，差不多對與自己處衣業務相關的處室有了印象，以后再做類似的工作理所當然就不需要他們詳說地理位置了，這也是我的收獲之一：要用心去做事，工作不就應像一只無頭蒼蠅，理不出頭緒，尤其是新手，就應懂得快速地適應新環境，那就得靠自己平時的細心積累。至于人文環境嘛，當然是要與同事們融洽相處了。我是個多慮的人，或者能夠說是膽小，個性是應對長輩，總覺得不明白該怎樣與其開懷相處。這次實習最大的遺憾就是這個了，我都沒來得及親切地叫他們叔叔阿姨，都稱他們為師。做人真的是門很高深的學問，這只是稱呼上的一個小小例子罷了，尊師的稱法讓我們之間有了距離感，沒能快速融入同事的生活。這是以后需要多加修行的地方，也讓我領悟到了工作人跟學生真的不是同一回事，工作中社交圈子明顯擴大，是男女老少各種性情的人都有，在短時間內受到大家的認可和肯定，是很不容易的一件事，但卻是一門必修課程。
有件小事不得不提，那就是泡茶，這貌似跟實質性工作沒什么牽連，但也是工作所需，個性在廈門，在機關單位，辦公室里都有茶幾，是用來招呼客人的.茶文化是閩南文化里很重要的一種，那里的人對喝茶很有考究，像我們內地喝茶就十分簡單，抓幾根茶葉放進茶杯，開水一沖即成。而在那里，除了要用過濾杯過濾外，第一杯茶是不用來喝的，算是長了見識吧。果然一方水土養育一方人。
經過一個星期的適應，跟同事們差不多熟絡起來，雖然還未曾找到歸屬感。辦公室里的人也開始習慣叫我做事了，這是我一向期盼的，因為要親手處理事務才能真正學到東西。我很清楚地明白基建處這些關系民生的大型項目是不可能交給一個實習生去做的，只好逮著同事們叫我幫他們制表的機會，用心地做好每一張表格，看看各個項目的支出和預算等等，從這些細微處尋找新的知識發現，我對基建處具體負責什么工作大部分是從制表的過程中得知的。再有一大收獲就是：我的excel水平大有長進，相信以后必須有用武之地。
在那里，我不得不認清一個事實，公務員并不像傳說中的那么簡單自在。每個工作人的肩上都有著自己的擔子，只有自己才明白這擔子究竟有多重。我不否認自己在實習期間是有些悠閑，但辦公室里的同事可不是這樣，尤其是年末，幾乎天天都加班。他們讓我深刻體會到工作的簡單與否跟自己對本身職責的認識是分不開的，一個真正熱愛自己工作的人或者對自己工作負責的人來說，不管是在什么單位什么崗位都不會是悠閑的。因為他們肩上挑起了重擔。在這一點上，我是十分欽佩的，今后也會以他們為榜樣。
我還領會到了學習東西關鍵是要靠自己的主動。我在整理資料的過程中碰到不懂的就會去問身邊的同事，也會想出一些辦法提高效率。有時候資料太多，要整理出來真的很難度，我就會把這些項目分成幾類，社會發展，交通設施，教育醫療等等，這樣再在每一個小類里面去對應整理，明顯提高了工作效率。在沒事的時候，我會翻翻處室里的一些資料和書籍，像公務員手冊、預算指南、公文寫作指導等等，也學到了一些知識。比如明白公文分為十幾種啊，每種大概都有個具體的定式，很規范。
在實習期間，我有很多感觸。曾在師兄的電腦上看到了福建省各個市的財政收入和**產量，廈門市財政收入是位居榜首，但是**排行全省第一的卻是泉州。這讓我想起書本上說的財政收入與**成正比，但是此刻卻剛好相反。腦海中自然也就有了疑團。之后上網去查閱原因，明白**只是影響財政收入的一大因素而已，還有很多其它因素也會影響著它。諸如各個地方不同的主要稅收收入，各個地方的征稅潛力，執行潛力等等。這也讓我認識到了調研的重要性，只有實踐才能出真知，書上的知識是不能生搬硬套的。另外一個感觸比較深的就是廈門財政局的財政力量，真的很雄厚，也較大程度地實現了取之于民用之于民。看看廈門的公交系統就不得而知，近年新建的***工程更是為改善交通做了不少貢獻。所以，大政府、國有化也未必就必須低效率。本次金融危機不也正好說明了這一點但是政府機關也有政府機關的缺點，直接體現為辦理事務的繁瑣。經常能夠看到同一個人天天往財政局里跑，所以簡化辦事程序，提高辦事效率的問題有待改善。其次就是政務網外網需要及時跟進。做了一次調查，老百姓普遍對會計之窗這一塊反映滿意，就在于它實用，真正給市民帶給了有用的信息。諸如政府采購等部門的外網都就應繼續改善，增加政府處理事務的透明度，創造一個良好的信譽環境，讓老百姓放心地把自己的稅收收入交給國家來處置。
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5.12“xxx廣場”1807煙感報警火災事故調查報告
xx年5月12日12時45分左右，因xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司因陰然原因系電器使用不當引起得煙感報警火災事故。由于xxx廣場屬青浦區防火重點單位，按總公司消防工作規章制度和總公司領導要求，有必要對本起煙感報警火災事故按“三不放過”原則予以認真調查、分析處理與經驗總結，現將具體情況匯報如下：
一、煙感報警火災事故發生經過
5月125日12時45分左右，物業監控室消防報警系統顯示，準甲樓18F07室煙感報警！監控室值班員xxx即刻通過無線呼叫系統，通知安保領班xxx，領班立即安排了隊員xxx上樓檢查，發現18F07室內有燒焦煙味，由于門鎖著，室內情況不明旋即將情況報告了領班，領班xxx馬上帶幾名隊員趕赴樓層，同時將情況匯報了監控室、物業總值班xxx。
二、煙感報警火災事故的應急處臵
⒈物業監控室：xxx立即將火警情況通告工程部安排切斷八層電源，同時用廣播系統指揮安保通過消防通道，疏散樓層內上班的業主、租戶，
與此同時(13:05)向119消防指揮中心，報了火警！
⒉物業工程部：領班xxx在切斷樓層電源后，馬上安排員工取來了大力鉗，剪斷門鎖。物業消防安全分管領導消防xxx通知，接到火警報告后，立即上報公司領導、總公司x總，并通知在家休息的其他人員，緊急趕赴單位，配合處理火警的善后事宜，在13:50分之前，物業消防干部高飛xxx、工程部經理xxx、秩序維護部主管xxx等均趕到廣場火警現場處理。
⒊物業秩序維護部：領班xxx帶領四名隊員拿著滅火器直沖舍室內，但由
于煙霧很重，且該業主總經理辦公室門也關著，一時無法辨明起火點，立即上報物業總值班xxx處理。
⒋物業總值班：總值班xxx于13:05，由于室內煙霧過密過大，無法判斷內間業主總經理辦公室現場火情，當機立斷即向“119”報警！并按消防應急預案指揮各部門滅火應急工作，安排人員等待、引導消防車，同時與消防指揮中心保持聯系，及時通報火險情況。
⒌13:09分左右，消防車到達廣場北側入口處，消防隊在物業保安的指引下直達現場，和物業義務消防隊一起沖入第三間內室用滅火機將火險控制撲滅，隨后工程部人員立即打開窗戶，開啟樓層排煙系統，將室內濃煙排出。
經現場勘查：發現煙感報警火警事故煙霧原因系該業戶單位總經理辦公室一套功夫茶具，由于下班后未切斷電源，致使電熱水壺的電源在缺水的情況下工作，最后導致電熱水壺過熱、燃燒，最后燃至電熱水壺底座、茶具、茶幾的中央部分和靠近茶幾的一張靠背椅上部及0.5平方地毯被燃毀，其它無物品被毀。最后消防部門認定屬火災陰燃階段（沒有進入出水滅火階段）。
本起煙感報警火警事故，由于物業監控及時發現，迅即指揮義務消防隊至現場處臵，物業總值班指揮、處臵有方，加上物業義務消防隊工作到位，將險情做到迅即控制、有效排除，避免了一場有可能發生的重大火災，避免了業戶單位的重大財產損失。
三、本次煙感報警火災事故發生的原因
系準甲寫字樓1807業主單位-上海純青鋼鐵有限公司總經理對消防安全工作不夠重視，缺乏電器安全使用知識，執行物業有關消防安全工作規定章不力，未真正履行《業主用戶手冊》有關消防規定的公約，是造成本起煙感報警火災事故的直接原因。
四、責任劃分
1.主體責任單位：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）。
2.直接責任人：xxx廣場準甲寫字樓1807業主單位（上海xxxx有限公司）總經理。
3.物業在本次煙感報警火災事故問題上，均無責任。
五、處理
由消防局對主體責任單位和直接責任人進行處理。
（注：建議主體責任單位支付滅火所消耗的五只滅火機充氣費用）。
六、獎勵建議
對在本起煙感報警火災事故中，責任心強，處警及時，表現出色，工作到位的物業有關人員獎勵建議如下：
1.對當值監控xxx（發現及時、上報及時、發出處臵指令得當）獎勵RMB200.OO元 整；對物業當值總值班xxx（現場處臵、指揮有力）獎勵RMB150元整。
2.對工程部xxx、xxx (能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。
3.建議對秩序維護部保安隊員xxx、xxx、xxx、xxx、xxx等分別予以表揚（獎勵）。(能嚴格按消防滅火演練預案在實踐中有效操作)。
七、整改措施（建議）
煙感報警火災事故發生后，上海xxx青浦分公司高度重視，舉一反三，認真吸取5.12火災事故教訓，在xxx廣場全面開展地毯式、滾動式用電安全和消防安全大檢查，做到防微杜漸：
1.召開消防安全工作緊急會議。強調消防工作的重要性，要求：今后 “消防安全檢查、消防安全防范、消防安全培訓、消防工作考核”四位一體工作必須常抓不懈，長效管理。
2.誰主管，誰負責。防火安全工作一級抓一級，一級對一級負責制，強調各業主單位業主是本單位防火安全工作第一責任人。
⑴客服部負責向全體業戶單位發書面告知函與消防工作友情提示，要求安全使用電器設備，下班切斷電源，嚴禁堆放易燃易爆物品，嚴格動火審批制度，避免火災隱患。
⑵擬與所有業戶單位簽約安全防火責任書。
3.與自身各部門主管（經理）簽約《三級安全防火責任書》，落實獎懲，并作為與年終先進評比、員工晉升加薪掛鉤聯系的依據之一。
4.擬開展滾動式消防安全大檢查；要求工程部開展地毯式用電安全大檢查；檢查情況均上報物業經理。
5.秩序維護部要開展開展消防器材檢查保養活動。
6.要求準甲寫字樓1807業主單位（上海xxx有限公司）對5.12煙感報警火災事故必須做到“三不放過”。火災原因分析不清不放過，火災責任者和全體員工沒有受到教育不放過，沒有采取切實可行的防火防范措施不放過。要求其對屬下員工開展防火安全專項教育培訓活動，推行日常防火安檢、培訓、考核、獎懲機制，落實消防安全責任制，避免類似事故的再度發生。
上海xxx青浦分公司20120515
? 工傷事故調查報告書
20xx年5月25日19時30分許，河南省平頂山市魯山縣康樂園老年公寓發生特別重大火災事故，造成39人死亡、6人受傷，過火面積745.8平方米，直接經濟損失2064.5萬元。
事故發生后，黨中央、國務院高度重視，、立即作出重要指示批示，要求全力救治受傷人員，妥善做好遇難者善后和家屬安撫工作，并查明事故原因，依法追究事故責任，全面排查各方面的安全隱患，堅決避免類似事故再次發生。張高麗、馬凱副，楊晶、郭聲琨、王勇國務委員也都作出重要批示。公安部、安全監管總局等立即派出工作組趕赴現場，傳達貫徹落實黨中央和國務院領導同志重要指示批示精神，指導地方做好事故救援和善后處理等工作。
依據《安全生產法》和《生產安全事故報告和調查處理條例》等有關法律法規，經國務院批準，5月27日，成立由安全監管總局副局長孫華山任組長，安全監管總局、公安部、監察部、民政部、全國總工會、河南省人民政府有關負責同志等參加的國務院河南平頂山“5·25”特別重大火災事故調查組(以下簡稱事故調查組)開展事故調查工作，并邀請最高人民檢察院派員參加。事故調查組聘請公安部火災事故調查專家組、公安部天津消防研究所、公安部沈陽消防研究所和中國安全生產科學研究院等單位的8位專家參與調查工作。
事故調查組按照“四不放過”和“科學嚴謹、依法依規、實事求是、注重實效”的原則，通過現場勘驗、查閱資料、調查取證、實驗測試、檢測鑒定和專家分析論證，查明了事故發生的經過、原因、人員傷亡和直接經濟損失等情況，認定了事故性質和責任，提出了對有關責任人員和責任單位的處理建議，并針對事故原因及暴露出的問題，提出了事故防范措施。現將有關情況報告如下：
一、基本情況
(一)事故單位情況。
1.單位概況。康樂園老年公寓位于河南省平頂山市魯山縣琴臺街道辦事處賈王莊村三里河轉盤西南、緊鄰南北向魯平大道，法定代表人范花枝(魯山縣人，女，50歲)。該老年公寓注冊資金50萬元，為民辦養老機構(組織機構代碼：06000763-4)。事故發生前有常住老人130人左右、工作人員25人(管理人員7人、護工14人、其他人員4人)。火災發生時，不能自理區共住有52名老人、4名護工。
2.資質情況。康樂園老年公寓于20xx年12月14日取得平頂山市民政局核發的《社會福利機構設置批準證書》(福機證字第4104230002號)，有效期限至20xx年12月14日。業務范圍主業為養老、托老，兼業為康復、醫療。
20xx年11月20日取得魯山縣民政局核發的《民辦非企業單位登記證書》(魯民證字第07001號)。
20xx年1月1日取得魯山縣民政局核發的《養老機構設立許可證》(證書編號)，有效期限至20xx年3月1日。服務范圍為老年人生活照料、康復護理、精神慰藉、文化娛樂等。
(二)主要建筑情況。
1.公寓整體布局。康樂園老年公寓占地面積40畝，建筑物總面積2272平方米，設有不能自理區1個(東西向單排建筑)，半自理區1個、自理區2個(南北向建筑)，另有辦公室、廚房、餐廳等附屬設施。不能自理區建筑為聚苯乙烯夾芯彩鋼板房，其他區域建筑均為磚墻、夾芯彩鋼板屋頂。所有建筑均為單層。
2.起火建筑。起火建筑長56.5米、寬13.2米，建筑面積745.8平方米，20xx年2月建設，當年7月份安排不能自理老人入住。
(1)建筑內功能分區。建筑內設有1.9米寬東西向走廊和3.6米寬南北向走廊將建筑內部分為四個區域。共有13間各自相對隔離的房間，其中8間分女部(西側4間)、男部(東側4間)，其余為3間庫房、1間監控室、1間更衣間。
起火建筑設有4個安全出口，其中東西向走廊兩端各設一個，南北向走廊兩端各設一個，均可直通室外。
(2)建筑結構。該建筑主體結構為鋼架結構，柱為截面是10.0厘米10.0厘米的空心方型鋼;墻體為內外白鍍鋅板中間夾7.0厘米厚聚苯乙烯泡沫板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數19.0%，屬易燃材料)，內、外鍍鋅板厚度均為0.3毫米;人字形屋頂面板為外藍內白鍍鋅板中間夾7.5厘米厚聚苯乙烯泡沫板，外鍍鋅板厚0.4毫米，內鍍鋅板厚0.3毫米;建筑內設有吊頂，吊頂棚面材質為白色塑料扣板(依現場取樣，材料燃燒性能經鑒定，氧指數為33.8%，屬難燃材料)，吊頂骨架為截面是3.0厘米3.0厘米的木條。吊頂上方至屋頂空間整體貫通。
(3)電路敷設。起火建筑內共設4個回路。主線由東至西沿東西向走廊的吊頂上方敷設，分南、北區各2個回路，分別供照明、插座、排氣扇、冷暖風機和電視機插座。每個房間內均設有照明和電源插座。照明主線線徑6.0平方毫米，下燈線線徑4.0平方毫米，開關線線徑2.5平方毫米，均為銅芯線。
建筑南北外墻各敷設一條4股線徑10.0平方毫米的鋁芯電線用作空調專用線。
(4)建設施工。起火建筑由魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店個體老板馮春杰承包施工，并提供夾芯彩鋼板材料。經調查，馮春杰及魯山縣通達卷閘門彩鋼瓦門店均未取得任何相關工程施工資質。
二、事故發生經過及應急救援情況
(一)事故發生經過。
5月25日19時30分許，康樂園老年公寓不能自理區女護工趙紅霞、龔改新在起火建筑西門口外聊天，突然聽到西北角屋內傳出異常聲響，兩人迅速進屋，發現建筑內西墻處的立式空調以上墻面及頂棚區域已經著火燃燒。趙紅霞立即大聲呼喊救火并進入房間拉起西墻側輪椅上的兩位老人往室外跑，再次返回救人時，火勢已大，自己被燒傷，龔改新向外呼喊求助。由于大火燃燒迅猛，并產生大量有毒有害煙霧，老人不能自主行動，無法快速自救，導致重大人員傷亡、不能自理區全部燒毀。
(二)單位組織初起火災撲救和疏散人員情況。
不能自理區男護工石勝利、常玉卿，馬金德(范花枝的丈夫)，消防主管孔繁陽和半自理區女護工石莉等聽到呼喊求救后，先后到場施救，從起火建筑內救出13名老人，范花枝組織其他區域人員疏散。在此期間，范花枝、孔繁陽發現起火后先后撥打119電話報警。
(三)消防隊接警出動、滅火救援及搜救情況。
19時34分04秒，魯山縣消防大隊接到報警后，迅速調集大隊5輛消防車、20名官兵趕赴現場，19時45分消防車到達現場，起火建筑已處于猛烈燃燒狀態，并發生部分坍塌。消防大隊指揮員及時通知轄區兩個企業專職消防隊2輛水罐消防車、14名隊員到達火災現場協助救援。現場成立4個滅火組壓制火勢、控制蔓延、掩護救人，2個搜救組搜救被困人員。20時10分現場火勢得到控制，同時指揮員向平頂山市消防支隊指揮中心報告火災情況。20時20分明火被撲滅。截至5月26日6時10分，指揮部先后組織7次對現場細致搜救，在確認搜救到人數與有關部門提供現場被困人數相吻合的情況下，結束現場救援。
(四)當地政府應急處置情況。
火災發生后，魯山縣委、縣政府立即啟動應急響應，組織公安、消防、民政、安全監管、醫療衛生等部門人員全力展開滅火、搜救、善后及維穩工作。醫療衛生部門共調派27輛救護車、14個醫療單位，出動醫務人員81人次。
河南省及平頂山市政府接到火災事故報告后，立即啟動應急預案。省委書記郭庚茂、省長謝伏瞻接到報告后，立即作出批示。省長謝伏瞻，副省長李亞、張維寧，平頂山市委、市政府主要負責同志等帶領省、市有關部門負責同志趕赴事故現場，成立現場指揮部，組織開展應急救援和傷員救治工作。
(五)醫療救治和善后處理情況。
地方黨委、政府認真穩妥做好醫療救治、事故傷亡人員家屬接待及安撫、遇難者身份確認和賠償等工作。按照醫療救治、善后安撫兩個“一對一”的要求，對遇難者家屬、受傷人員及其家屬分步驟進行心理疏導，全力開展善后工作，保持社會穩定。
三、事故原因和性質
(一)直接原因。
老年公寓不能自理區西北角房間西墻及其對應吊頂內，給電視機供電的電器線路接觸不良發熱，高溫引燃周圍的電線絕緣層、聚苯乙烯泡沫、吊頂木龍骨等易燃可燃材料，造成火災。
造成火勢迅速蔓延和重大人員傷亡的主要原因是建筑物大量使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板(聚苯乙烯夾芯材料燃燒的滴落物具有引燃性)，且吊頂空間整體貫通，加劇火勢迅速蔓延并猛烈燃燒，導致整體建筑短時間內垮塌損毀;不能自理區老人無自主活動能力，無法及時自救造成重大人員傷亡。
(二)間接原因。
1.康樂園老年公寓違規建設運營，管理不規范，安全隱患長期存在。
(1)違法違規建設、運營。康樂園老年公寓發生火災建筑沒有經過規劃、立項、設計、審批、驗收，使用無資質施工隊;違規使用聚苯乙烯夾芯彩鋼板、不合格電器電線;未按照國家強制性行業標準《老年人建筑設計規范》(JGJ122-99)要求在床頭設置呼叫對講系統，不能自理區配置護工不足。
(2)日常管理不規范，消防安全防范意識淡薄。康樂園老年公寓日常管理不規范，沒有建立相應的消防安全組織和消防制度，沒有制定消防應急預案，沒有組織員工進行應急演練和消防安全培訓教育;員工對消防法律法規不熟悉、不掌握，消防安全知識匱乏。
2.地方民政部門違規審批許可，行業監管不到位。
(1)魯山縣民政局日常監管不到位，違規審批許可。一是日常安全監管不到位。魯山縣民政局每半年對康樂園老年公寓檢查一次，從未發現其使用違規彩鋼板擴建經營、安全組織管理缺失等問題。二是違規審批許可。20xx年11月，魯山縣民政局在康樂園老年公寓未提供建設、消防、衛生防疫等部門的驗收報告和審查意見書原件的情況下，不嚴格履行審批程序，違規通過了康樂園老年公寓審查，并將該審查材料報送平頂山市民政局。20xx年12月，魯山縣民政局未按照相關審批程序和安全排查規定，違規給康樂園老年公寓換發了許可證。
(2)平頂山市民政局違規批準康樂園老年公寓設置，貫徹落實法規政策不到位。一是違規批準康樂園老年公寓設置。20xx年12月，未按照審批程序審查康樂園老年公寓證照原件，違規向其頒發批準證書。二是安全監管工作指導督促不到位。20xx年以來組織開展的多次社會福利機構及養老機構安全檢查中，重部署通知，輕檢查落實，指導督促不到位，沒有發現康樂園老年公寓存在的安全隱患并督促其整改。
(3)河南省民政廳督促落實法規政策不到位，指導下級安全管理工作不到位。河南省民政廳對平頂山市、魯山縣民政部門長期存在的貫徹落實法規政策不到位、違規批準康樂園老年公寓設置等問題疏于監管。《河南省社會辦養老機構管理暫行辦法》(豫民文〔20xx〕1號)廢止后，未及時出臺養老機構護工人員比例要求，未及時落實《民政部關于貫徹落實養老機構設立許可辦法>和養老機構管理辦法>的通知》(民函〔20xx〕222號)提出的“各地要在養老機構人員配比等方面提出細化、量化和具體可行的要求”。《河南省養老機構設立許可管理辦法》(豫民〔20xx〕7號)施行后，沒有及時有效組織指導下級開展養老機構設立許可工作。
3.地方公安消防部門落實消防法規政策不到位，消防監管不力。
(1)魯山縣公安局董周派出所落實消防法規政策不到位，消防日常監管不力。沒有認真貫徹執行消防安全重點單位界定標準要求，未準確上報康樂園老年公寓相關信息，導致魯山縣公安消防大隊將應定為二級消防安全重點單位管理的康樂園老年公寓錯定為三級管理。沒有認真履行消防日常監管職責，沒有扎實開展針對養老院的消防安全專項整治活動，未能及時發現和糾正康樂園老年公寓違規彩鋼板建筑物的消防安全隱患。
(2)魯山縣公安消防大隊執行消防法規政策不嚴格，日常監管有漏洞。一是未嚴格執行《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，錯將二級消防安全重點管理單位康樂園老年公寓列為三級管理;對魯山縣公安局董周派出所日常消防監督檢查、培訓指導不到位。二是對康樂園老年公寓消防監督檢查缺失。自康樂園老年公寓注冊以來，魯山縣公安消防大隊從未對其進行過檢查，對康樂園老年公寓的有關信息掌握不準，底數不清。三是消防安全專項治理行動不扎實，沒有及時排查出康樂園老年公寓存在的重大消防安全隱患。
(3)魯山縣公安局對魯山縣公安消防大隊和董周派出所消防安全工作指導督促不到位。一是對轄區內針對養老院開展的消防安全專項治理工作督導不力，流于形式。二是對魯山縣公安消防大隊錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級未能及時發現。三是對董周派出所消防安全監管工作疏于指導督促。
(4)平頂山市公安消防支隊指導下級開展工作、督促工作落實不到位。一是未能及時發現并予以糾正魯山縣公安消防大隊對康樂園老年公寓監管缺失以及錯誤劃定康樂園老年公寓的消防安全重點單位等級的問題。二是消防監管工作重部署、輕落實。平頂山市消防安全重點單位界定工作，雖下發了《平頂山市消防安全重點單位界定標準》，但對如何申報、怎樣界定消防安全重點單位等級以及消防安全重點單位界定登記工作中，沒有明確市公安消防支隊與派出所、縣公安消防大隊之間如何無縫對接等要求。20xx年以來多次開展的養老院消防安全專項整治活動目標不具體、檢查不徹底。
(5)平頂山市公安局開展消防安全專項行動不力，指導檢查消防工作不實。一是對魯山縣公安局開展的針對養老院火災隱患排查治理工作，指導督促不得力。二是對消防安全重點單位界定工作指導不力。三是對魯山縣公安局及其消防大隊開展的消防安全監管工作疏于監督檢查。
(6)河南省公安消防總隊對下級落實有關消防安全法律法規督促落實不到位。對平頂山市公安消防支隊的消防監管工作指導不力，落實公安部《關于進一步加強彩鋼板建筑消防安全監督管理的通知》(公消〔20xx〕303號)、“九九”消防平安行動、重大火災隱患專項整治、清剿火患戰役等消防專項檢查工作督促落實不到位。
4.地方國土、規劃、建設部門執法監督工作不力，履行職責不到位。
(1)魯山縣國土資源局監督執法不徹底。琴臺國土資源所為魯山縣國土資源局垂直管理機構，20xx年，琴臺國土資源所巡查發現康樂園老年公寓未經批準違法占用耕地1066平方米用于建設彩鋼板房，除行政處罰10660元的決定得到落實執行外，沒有依法采取有效措施繼續對非法占地行為予以糾正，導致非法占地建筑最終建成投入使用。魯山縣國土資源局對該所執法監督不到位的問題失察。
(2)魯山縣城鄉規劃局落實法規政策不實，督促指導執法監察大隊工作不到位。起火建筑自20xx年開工建設至事故發生，魯山縣城鄉規劃局執法監察大隊未檢查并發現其違法建設行為。魯山縣城鄉規劃局作為執法監察大隊的管理部門，對其日常巡查不力、監督不到位的問題未能及時發現和整改，導致規劃區內該違法建筑長期存在。
(3)魯山縣住房和城鄉建設局執法檢查不到位。起火建筑于20xx年建設期間，城建監察大隊從未發現其違法建設行為，查處違法建設工作有漏洞，檢查不到位。魯山縣住房和城鄉建設局作為城建監察大隊的管理部門，未能及時發現和整改下屬單位工作不力的問題。
5.地方政府安全生產屬地責任落實不到位。
(1)魯山縣琴臺街道辦事處貫徹落實國家有關法規政策不到位，屬地監管不力。對康樂園老年公寓的屬地監管職責推諉扯皮、失控漏管，沒有履行屬地監管職責。琴臺街道辦事處民政所貫徹落實國家有關法律法規不到位，未落實縣民政部門對養老機構認真開展安全檢查的工作要求。
(2)魯山縣委、縣政府貫徹落實國家民政、公安消防等法規政策不到位，履行安全生產屬地監管職責不到位。對養老機構等安全監管工作不重視，未能有效督促指導民政、公安、消防、國土、規劃、住建等部門嚴格履行有關職責，對相關部門執法監督檢查不到位、違規行政審批等情況未能及時檢查發現并予以糾正，消防安全專項治理工作不深入徹底，對康樂園老年公寓長期存在的事故隱患和安全管理混亂未及時發現并督促整改等問題失察。
(3)平頂山市政府督促指導下級政府和有關部門貫徹落實國家及河南省民政、公安消防等法規政策不到位，督促指導安全工作不力。在落實國家和河南省民政、公安消防專項檢查、工作部署方面不扎實，督促檢查不到位，對監管部門專項檢查流于形式的問題失察。對養老機構等安全監督管理工作不重視。
(三)事故性質。
經調查認定，河南平頂山“5·25”特別重大火災事故是一起生產安全責任事故。
四、對事故有關責任人員及責任單位的處理建議
(一)司法機關已采取措施人員(31人)。
(二)建議給予黨紀、政紀處分的人員(27人)。
(三)其他建議。
1.河南省政府向國務院作出深刻檢查，認真總結和吸取事故教訓，進一步加強和改進安全生產工作。
2.平頂山市委向河南省委作出深刻檢查，由河南省紀委對平頂山市委主要負責同志進行誡勉談話，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，在安全生產中落實“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的要求，進一步做好相關工作。
3.河南省政府主要負責同志約談平頂山市政府主要負責同志，要求其從“5·25”特別重大事故中吸取深刻教訓，進一步做好安全生產工作。
4.對檢察機關已立案偵查人員中的中共黨員和行政監察對象，建議河南省紀委監察廳跟進掌握情況，待司法機關作出處理后，按照管理權限由有關單位給予相應黨紀、政紀處分(含檢察機關決定免予起訴人員)。
五、防范措施
(一)落實企業主體責任和政府部門安全監管責任。
河南省和平頂山市要深刻吸取事故教訓，牢固樹立安全發展理念，始終堅守“發展決不能以犧牲人的生命為代價”這條紅線，建立健全“黨政同責、一崗雙責、齊抓共管”的安全生產責任體系，落實屬地監管，實現責任體系“五級五覆蓋”。
要規范行業管理部門的安全監管職責，特別是涉及多個部門監管的行業領域，按照“管行業必須管安全”的要求，明確、細化安全監管職責分工，消除責任死角和盲區。
要督促企業落實安全生產主體責任，做到安全責任到位、安全投入到位、安全培訓到位、安全管理到位、應急救援到位。
(二)加強養老機構安全管理。
河南省各級民政部門要落實《老年人權益保障法》等法律法規要求，指導養老機構建立健全安全、消防等規章制度，做好老年人安全保障工作。要按照實施許可權限，建立養老機構評估制度，加強對養老機構的監督檢查，及時糾正養老機構管理中的違法違規行為。民政部門支配的福彩公益金補助民政服務機構建設項目，要優先支持安全設施建設。養老機構因變更或終止等原因暫停、終止服務的，民政部門應當督促養老機構制定實施老年人安置方案，并及時為其妥善安置老年人提供幫助。
(三)加大對民辦養老機構的政策扶持。
河南省要針對社會養老需求及現狀，加強對民辦養老服務業發展狀況的調查研究，完善養老機構管理法規，保障養老機構健康發展、安全發展。針對制約民辦養老機構發展的用地難、融資難、稅費減免難、用工難、醫養結合難及安全管理薄弱等突出問題，要認真研究，制定切實可行的政策制度，規范民辦養老機構安全管理標準化建設、提升安全管理水平。加強養老機構設立許可辦法和管理辦法等法規的宣傳培訓，督促指導民辦等各類養老機構依法依規建設、管理。
(四)加強消防安全日常監督檢查。
河南省各級公安消防部門要依法履行對消防重點單位日常監督檢查職責，切實加強日常監督檢查工作，尤其對幼兒園、學校、養老院等人員密集場所的消防安全隱患排查，要嚴格做到全覆蓋、零容忍。嚴肅查處消防設計審核、消防驗收和消防安全檢查不合格的單位，提請政府堅決拆除違規易燃建筑，推動消防安全主體責任嚴格落實。
縣級公安機關要加強對消防大隊和公安派出所的組織領導和統籌協調，確保消防安全工作無縫銜接。加強對派出所等一線民警消防法規和業務知識的培訓，切實提高發現隱患、消除隱患的能力和水平。
(五)嚴格養老機構等人員密集場所的消防安全整治。
河南省各地區要定期組織開展對養老機構等人員密集場所的安全隱患排查，對違規使用聚苯乙烯、聚氨酯等保溫隔熱材料、建筑達不到耐火等級要求的，要嚴格按照《建筑設計防火規范》(GB 50016-20xx)、《養老設施建筑設計規范》(GB 50867-20xx)等國家標準，限期整改，確保建筑符合防火安全規定;對防火、用電等管理制度不健全、不符合規范的，無應急預案、應急演練不落實的，許可審批手續不全的，要堅決予以整改。各類養老機構等人員密集場所要強化法律意識，制定突發事件應急預案，切實落實安全管理主體責任。
(六)進一步加大對違法違規經營和失職瀆職行為的查處力度。
各地區要認真貫徹落實《國務院辦公廳關于加強安全生產監管執法的通知》(國辦發〔20xx〕20號)的相關要求，建立安全生產監管執法機構與公安機關和檢察機關安全生產案情通報機制，建立事故整改措施落實情況評估制度，認真組織評估工作，依法從嚴查處違法違規經營和失職瀆職行為，落實“事故原因未查清不放過，事故責任人未受到處理不放過，事故責任人和相關人員沒有受到教育不放過，未采取防范措施不放過”，切實吸取事故教訓，筑牢安全防線。
? 工傷事故調查報告書
事故經過：
2015年4月13日下午14:40時左右，員工吳振在三車間八組進行衣片釘扣，把扣子放在鎖訂機上時發現扣子拿錯了，于是想換掉扣子，用手拿掉扣子時未關機器，并踩下操作踏板，故模具下行打中左手中指。相關部門于2015年4月13日下午15:00時護送吳振趕往人民醫院包扎治療。
原因分析：
2015年4月14日上午09:00時，前往二車間鎖定機位與員工范傳剛溝通，由其描述事故經過情形，主因釘扣時拿錯扣子，用手換掉扣子時未關閉機器并踩下操作踏板，故模具下行打中左手中指。
采取糾正措施：
1、指導員工工作時若出現異常情況應及時停止對機器的操作或關閉機器后排除異常情況;
2、再次對相關人員進行安全教育培訓并將新入職員工的安全教育培訓工作落實到位。
處理意見：
因員工吳振在釘扣過程中拿錯扣子時未能及時想到關閉機器停止操作，是本次事故主因，故給予其10元罰款，并對其進行安全教育培訓。
? 工傷事故調查報告書
工傷事故調查報告范本
工傷是一件需要避免的事情，下面范文大全小編整理了工傷事故調查報告范本，歡迎閱讀!
工傷事故調查報告范本(一)
一、工傷事故調查報告
1、工傷事故發生后，負傷者或現場有關人員應立即報告班組、項目部或公司有關負責人及安監科。
2、項目部或公司負責人在接到重傷、死亡以上事故時，應立即報主管部門和其他相關職能部門。
3、應盡可能保護現場，迅速采取必要措施搶救人員和財產，防止事故的擴大。
4、如特殊情況需要對現場進行損壞時，應將現場作標記或記錄。
二、工傷事故調查和分析
1、輕傷和重傷事故，由公司經理或主管安全的副經理組織安全、技術、生產等部門及工會成員組成調查組進行調查。
2、凡由上級機關插手的事故，公司按要求盡最大努力積極協助調查。
3、凡調查涉及到的單位和個人，必須如實向有關人員回答有關的提問，提供有關的證據和證詞。不準弄虛作假，隱瞞事故真相。
4、由本公司處理的工傷事故的調查必須查清事故發生的時間、地點、經過、原因、人員傷亡、經濟損失等。
5、召開事故分析會，確定事故處理的意見防范措施的建議。
6、寫出事故調查報告。
三、工傷事故處理和結案歸檔
1、由本公司處理的工傷事故，必須在事故調查組寫出事故調查報告后由公司召集專門會議研究處理。
2、事故處理結果應向全公司干部職工公開宣布。并將整個事故處理情況寫出書面材料，向有關部門報告。
3、事故處理必須公正合理、不遷就、不避讓、做到事故“三不放過”。
4、對本公司處理不服的，可向上級有關部門提出異議和起訴。
5、事故處理結案后，由公司安全科負責將各有關材料收集整理，存檔建卡。
6、必須要辦理工傷審批手續的，由公司負責辦理。
工傷事故調查報告范本(二)
事故發生后，公司領導及相關負責人立即趕往項目部，成立了事故處理小組，對事故處理進行詳細部署，全力做好家屬安撫工作，盡一切努力降低事故所造成的不良影響。
其次，要求現場全面停工，由公司領導組織所有管理人員對現場安全進行拉網式排查整改，尤其對臨邊防護、樓層水平洞口防護、架防護、卸料平臺及大鋼模、布料機等進行專項檢查整改，對消防、大型機械設備、臨時用電設備進行了全面檢查。
另外，公司領導主持召開了安全專題會議，強調作業人員的`自身防護意識和安全操作技術，并對事故進行全面分析，做出深刻檢討。隨后召開了全體施工人員安全大會和特種作業人員安全教育大會。
通過此次事故的教訓，項目部深刻反省，()將從以下幾方面加強安全管理工作，確保安全生產工作。
第一、進一步完善各項安全管理制度。
項目部總結本次事故的教訓，將進一步細化安全技術交底制度、安全教育培訓制度、班組安全活動制度、安全檢查制度、安全管理獎罰制度、項目傷亡事故報告、調查、處理制度、消防保衛管理制度、現場門衛管理制度、項目動火申請制度、文明施工管理辦法等各項安全管理制度，制定分包單位用電及特殊工種管理辦法等安全管理制度。對施工現場存在的重大危險源進行重新識別，并制定相應的管理措施及安全專項施工方案。
第二、進一步做好安全教育工作，樹立安全生產人人有責的氛圍
除了對勞務分包單位人員進行嚴格入場三級安全教育以及日常安全教育外，項目部還將大力實施職工夜校安全教育培訓計劃。同時，做好各勞務班組班前安全教育工作，對工人進行專業知識以及安全知識的培訓教育等，樹立安全生產人人有責的氛圍。
第三、強化施工現場安全檢查，杜絕任何安全隱患的存在。
項目部將定期召開安全措施交底會，深入開展落實公司《安全生產責任制》和《職業健康安全管理制度》;定期組織全體項目管理人員對施工現場進行拉網式檢查，對安全隱患逐一排查，絕不放過。
第四、進一步做好安全防護，全面落實安全防護標準
項目部將加強樓梯臨邊、樓層水平洞口防護、電梯井立面防護、電梯井內水平兜網防護、架防護網防護蓋板、卸料平臺錨固及荷載、大模板存放角度及支腿、布料機存放固定、木工房消防器材配備、鋼筋房機具用電等。對查出的安全隱患按 “三定”原則進行整改落實。
堅持每日對架、卸料平臺等的檢查工作，對架防護、架配件逐一檢查，及時對卸料平臺組織驗收，做好驗收記錄，保證安全生產工作的順利進行。
項目部承諾，全體管理人員將認真吸取此次事故教訓，強化內部管理，切實提高各級人員安全責任意識，建立健全各項安全管理制度并嚴格貫徹執行，嚴格執行國家有關安全生產法律法規和行業規定，調整充實項目組織機構，加強對施工現場的管理檢查和作業人員的安全教育，認真審核從業人員資質和技術能力，及時督促檢查各項施工安全技術措施，進一步明確安全管理責任，全面組織排查施工現場的各類隱患，嚴防類似事故再次發生。
? 工傷事故調查報告書
一，程序方面：
從立項，規劃，設計，報建，招標，施工圖審查，地質災害評估，環境影響評估，消防安全評估，開工報告，施工組織設計審查，等等，在各道程序關卡上是否辦理了相關手續？手續是否合法齊全？
二，組織方面：
各參建單位是否具有相應的資質資格？相關人員是否有相應的資質證書和上崗證書？證書是否合法有效？現場相關人員是否齊全在崗？是否有相應的管理制度？制度是否得到有效貫徹執行？
三，實體方面：
所采用的是什么設計、施工、監理規范？結構設計，施工組織設計，監理大綱所采用的參數是否齊全適當？是否與實際情況相符？實施過程中是否嚴格按照規范和方案、計劃執行？是否按期進行各項觀測？是否發現異常并發出警報？
四，其他方面：
包括氣象異常和其他外部干擾情況。
在全面了解情況之后，才能發現問題。在這個基礎上才能分析出事故的直接原因，間接原因，主觀原因，客觀原因，以及事故隱患和管理漏洞。對事故性質（責任事故或非責任事故）應做出判定；對事故工程應做出報廢，返工，修理，補強等處理意見，同時分清各單位和相關人員的責任。如果發現有刑事犯罪，應立即移送司法機關。調查報告出臺前還應當由建設單位，勘察單位，施工單位，監理單位討論，如有不同意見，應當加以說明。這樣寫出來的調查報告才能有根有據，有理合法。
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