事故競價申請書

發表時間：2026-03-11

事故競價申請書（精品14篇）。

◆ 事故競價申請書

事故發生于2021年5月12日晚上10點，地點為某某市某某路與某某街交叉口。我是某某公司的員工，事發時正在執行公司任務。在這里，我向有關部門提出簡易事故申請書，以便能夠及時處理和解決相關問題。

事故的起因是因為交通信號燈失靈，導致交叉口的交通秩序混亂。當時，我駕駛著公司的貨車準備左轉進入某某街，而對面來車方向的紅燈亮了一段時間卻沒有變綠。由于燈光失靈，我錯以為對面的車輛已經停下，便開始轉彎。就在我轉彎的瞬間，一輛小轎車以相當高的速度沖過交叉口，與我駕駛的貨車發生了嚴重碰撞。

當時的現場狀況非常混亂。貨車和小轎車受損嚴重，車輛都無法行動。我當即報警并等待交警的到來，同時撥打公司的緊急聯系電話將情況上報。事發后，我立即檢查了傷情并發現自己的頭部受傷，但并沒有出現嚴重出血。不久后，救護車趕到并將我和對方駕駛員送往醫院進行進一步檢查。

經醫生診斷，我受傷較為輕微，只是頭部有些擦傷。而對方駕駛員則因撞擊力較大，出現了頸椎扭傷的情況，需要住院觀察治療。對于這起事故，司機和我都沒有過錯，而事故的發生完全是由于交通信號燈的故障所致。

此次事故給我帶來了很大的困擾和損失。由于車輛受損嚴重，需要進行修理或更換，在此期間我們無法正常開展工作任務。我在事故中受傷，需要醫療費用以及恢復期間的工資補償。對方駕駛員的頸椎傷勢嚴重，未來可能產生大量醫療費用和康復費用，我方需承擔相應責任。

因此，我誠懇地向有關部門提出以下申請：

1. 希望交通部門能夠安排專業人員對交叉口的信號燈進行徹底檢查和修理，以防止類似的事故再次發生，保障交通安全。

2. 希望保險公司能夠盡快對我方和對方車輛的損失進行評估和賠償，以便我們能夠盡快修理或更換車輛，恢復正常工作。

3. 希望公司能夠與對方駕駛員的家屬協商解決醫療費用和康復費用的問題，確保對方能夠得到及時有效的治療，減輕其負擔。

4. 我作為事故的受害者，希望能夠得到相應的賠償和補償，包括醫療費用和恢復期間的工資補償。同時，也希望能夠得到心理疏導和支持，度過這段困難的時刻。

以上是我對這起事故的描述和申請，希望能夠得到相關部門的重視和支持。坦率地說，這次事故給我們帶來了很大的困擾和損失，但更重要的是，我們需要確保類似事故不再發生，保證交通的安全和順暢。同時，對于受害者來說，也要得到應有的關心和關注，盡可能減少其損失和傷痛。

在此，我誠摯地希望有關部門能夠盡快處理并解決這一問題，以促進社會公平正義，確保公民的安全和權益。謝謝。

◆ 事故競價申請書

尊敬的江山市消防部門領導：

申請人，xxx，男，瑤族，42歲，xx省xx縣xx鎮xx村委會各悶小組人。電話：XXXX。

申請人系xx來江山市打工的農民工，xx年期間申請人和兒子xx，妻子xxx在xx鎮xx村xxx家租一間房子來居住，該房子設計做飯用的液化氣瓶放在屋內，而液化灶則放在屋外。

xx年6月9日下午七點申請人跟利民燃具賀村銷售點買了一瓶液化氣來使用，當晚用完氣后我們已將氣關掉，但不知什么原因，在次日凌晨4點多鐘時申請人起床來開房內的燈時，屋內不知何時泄露的氣體突然發生爆炸，致使申請人屋內一家三口人嚴重受傷。現就住江山市人民醫院醫治。

為此，現申請人特依法向江山市消防部門提出申請，請求對該液化氣漏氣導致爆炸事故原因作出鑒定，望貴單位的各位領導能夠給予批準辦理為謝。

申請人：

xx年xx月xx日

◆ 事故競價申請書

尊敬的醫療機構負責人：

我即劉某某，是某市的居民，于今年3月前往貴醫療機構就診，情況與醫療事故有關，特向貴機構提出醫療事故處理申請書。

事發當天，我因頭痛和視力模糊的癥狀前往貴醫療機構尋求幫助，后在急診科進行了一系列檢查后被安排住院治療。然而，在住院的過程中，我遭遇了一系列嚴重的醫療事故，給我的身心健康帶來了極大的傷害和困擾。

首先，在住院期間，醫護人員未能及時給予我正確的診斷，導致我的病情惡化。多次的檢查和治療并未見效，反而帶來了更多的不適和病痛。這給我造成了極大的困擾和痛苦，不僅耽誤了病情的治療，還浪費了大量的時間和金錢。對于貴醫療機構而言，這嚴重影響了醫療服務的質量和信譽。

其次，在醫療過程中，醫護人員的不專業行為給我帶來了更多的痛苦。他們缺乏耐心和細心，對我的病情了解不夠充分，對待我的病情也過于輕率。在進行手術治療時，醫生錯誤地選擇了不適合我病情的手術方案，導致手術失敗，給我帶來了不可估量的痛苦和后遺癥。這不僅對我的生活造成嚴重影響，還使我與家人的情感受到重創。

最后，醫療過程中的不當言行帶給我無法忍受的精神刺激。醫護人員在對待病人時缺乏基本的尊重和關懷，對我的痛苦和恐懼沒有及時給予安撫和疏導。在交流時，他們的態度傲慢，甚至有時不耐煩地對待我提出的問題。這使得我在住院期間倍感孤立和恐懼，喪失了對醫療機構的信任和依賴感。

鑒于上述情況，我要求貴醫療機構對發生的醫療事故進行徹底的調查，并給予合理的賠償、道歉和補救措施。我希望貴機構能夠真誠地對待我的申訴，并積極解決這一問題，以防止再次發生類似的醫療事故，維護患者的合法權益。

在處理此事時，我希望可以提供各種相關的證據材料，包括住院記錄、醫療費用明細、醫生和護士的工作記錄等。希望貴機構能夠提供相關的調查結果和處理意見，以及合理的賠償方案。同時，我也希望能夠以和解的方式解決此事，避免進一步的糾紛和爭議。

請貴機構在收到此申請書后30天內回復，并在60天內完成相關調查和賠償事宜，以避免進一步影響雙方利益。若無法達成一致意見，我將不得不采取法律途徑維護自身合法權益。

最后，我希望貴機構能夠認真對待我的申訴，妥善解決醫療事故問題，提升醫療服務質量，樹立良好的醫療形象。我相信通過雙方的努力和溝通，我們可以找到一個公正、合理且滿意的解決方案。

謝謝！

劉某某

日期：

◆ 事故競價申請書

申請人：xxxx信，男，現年xx歲。住址：xxxxxx號。身份證號碼：xxxxxx。聯系電話：xxxx

被申請人：xxxx人民醫院

申請事項：

一、請求對南康市第一人民醫院醫療是否錯誤進行鑒定。

二、請求對申請人繼續治療所需費用進行鑒定。

事實和理由：

申請人之妻朱啟英因突發失語、左側肢體功能障礙4小時于20___年10月4日入住被申請人處，入院診斷為：1.腦出血；2.高血壓病3級極高危組；3.腦梗死恢復期；4.顱內動脈瘤。

診療經過：經過26天住院治療，于20___年10月30日出院，出院診斷情況：患者失語較前有所好轉，右側肢體偏癱。事實，申請人出院后，病情并未如醫院所述，實際情況更加嚴重，目前完全失語，肢體不但偏癱，且逐漸萎縮，接近植物人狀態，讓申請人全家陷入了精神崩潰狀態。經咨詢醫療專家，申請人目前病情加重的原因是因被申請人的診療過錯造成，原因是醫師行微創引流術，部位偏離，誤傷神經。為此，特申請依法鑒定。

此致

敬禮！

申請人：xxxx

20xx年xx月xx日

◆ 事故競價申請書

尊敬的XX醫院院長：

我是某某醫院的患者，我在XX醫院進行了一次手術，但是在手術過程中發生了嚴重的醫療事故，對我的身體和心理造成了極大的傷害。經過深思熟慮，我決定向貴院提交一份醫療事故處理申請書，希望得到公正的處理和補償。

首先，我想詳細描述一下發生的醫療事故。我是因為腰間盤突出癥在XX醫院進行了手術治療。在手術中，醫生使用了一種新的技術，但是操作過程中出現了失誤。醫生沒有準確地定位手術切口位置，導致手術切口過于靠近神經根部，嚴重損傷了我的神經。術后，我出現了嚴重的疼痛和運動障礙，生活質量大大下降。

其次，我想談談醫療事故對我的身心健康造成的影響。由于失誤導致的神經損傷，我的下半身出現了肌無力，走路困難甚至需要依靠輔助工具來行走。這讓我感到極度沮喪和絕望，喪失了曾經的健康和獨立。在醫院住院的這段時間里，我不僅面臨著病痛的折磨，還需要忍受孤獨和無助的心理煎熬。醫療事故不僅對我個人生活造成了巨大的沖擊，還對我的家庭造成了經濟和精神上的負擔。我希望通過這份申請書能夠獲得公正的賠償，以幫助我應對醫療事故帶來的一系列問題。

最后，我對醫院提出幾點要求。首先，我希望醫院能夠對醫療事故進行全面的調查和評估。了解事故發生的原因和責任人，以及對應的醫療標準和程序是否符合規定。其次，我希望醫院能夠承擔醫療事故帶來的經濟損失，包括手術費用、住院費用以及后續康復治療等。同時，我也希望得到適當的精神安撫和心理輔導，幫助我重建自信和應對困難。最后，我希望醫院對醫生進行相應的糾正和培訓，以避免類似的醫療事故再次發生。

作為一位患者，我相信醫院是為了患者的健康和利益而存在的。希望貴院能以公正和負責的態度對待我的申請，并盡力保障我的權益。我希望通過這次申請，讓醫院認識到醫療事故對患者身心健康的影響，更加重視醫療質量和安全問題，提高醫護人員的專業素質和責任意識。

謝謝您的關注和支持！我期待能盡快得到一個公正的處理結果。

此致

某某醫院院長

患者：XXX

◆ 事故競價申請書

申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族____族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

被申請人：_________________，性別_________________，年齡_________________歲，民族_________________族，單位_________________市_________________公司員工，地址_________________省_________________市_________________區_________________街_________________委_________________組，電話_________________

請求事項：

道路交通事故傷殘等級評定。

事實和理由：

(簡要事故簡要經過)：_________________年_________________月_________________日_________________時_________________分，被申請人駕駛______________號_________________牌小汽車在國道_________________線加_________________米處將申請人撞傷。經_________________市交警支(大)隊調查，作出第_________________號交通事故認定書，認定被申請人負此起事故的全部責任。經_________________醫療(法醫)機構鑒定，申請人身體_________________部位造成_________________傷，經住院治療，現已醫療終結。申請人認為交通事故造成申請人的人身損害已達傷殘程度。

根據公安部《交通事故處理程序規定》第三十九條、第四十條的規定，特向公安機關交通管理部門提出委托傷殘評定機構申請。并請向申請人介紹符合條件的評定機構，供申請人選擇。

此致

_________________交通警察大隊

申請人：_________________

_________________年_________________月_________________日

◆ 事故競價申請書

尊敬的領導：

申請人：姓名年齡性別住址。(法人或者其他組織名稱住址法定代表人或者主要負責人姓名)。

委托代理人：姓名住址。

被申請人：名稱住址。

第三人：姓名住址。

委托代理人：姓名住址。

申請人不服被申請人的(具體行政行為)，于年月日提起行政復議申請，本機關依法已予受理。

申請人請求：

申請人稱：

被申請人稱：

經查。

本機關認為：(具體行政行為認定事實是否清楚，證據是否確鑿，適用法律依據是否正確，程序是否合法，內容是否適當)。根據《中華人民共和國行政復議法》第二十八條規定，本機關決定如下：。

(符合行政訴訟受案范圍的，寫明：對本決定不服，可以自接到本決定之日起15日內向人民法院提起行政訴訟。)

(法律規定行政復議決定為最終裁決的，寫明：本決定為最終裁決，申請人、被申請人或者第三人應于年月日前履行。)

xxx

20xx年x月x日

◆ 事故競價申請書

申請人：劉________，男，56歲，工人，現住______省______市______區_____街______號。系死者劉的父親。

死者：劉________，女，22歲，工人，生前住址同申請人。

被申請人：_______省_______市______區衛生院。

法定代表人：孫_______，院長。

請求事項：請______市衛生局醫療事務技術鑒定委員會為死者劉______的死亡原因和______市______區衛生院的搶救情況作出鑒定結論。

事實和理由：我女兒劉_______于______年_______月______日下午2時許服毒自殺，被家人發現時，雖然神志不清，但呼吸、心跳都正常。我們立即用車把劉_______送到附近的______區衛生院去緊急搶救。劉_______被送到衛生院以后，該院搶救室鎖門，醫護人員不知去向。經過四處打聽才知道，搶救室的張大夫回家給孩子喂奶，護士宋_______去商店了。約半小時后，張大夫和宋護士被找到搶救室，這才開始洗腸等搶救活動。雖然經過半小時的搶救，終因錯過了搶救的良好時機，劉______死在衛生院。我們要求區衛生院對此有個正確說法和妥善處理。該院的結論是：劉_______服毒劑量大，即使及時搶救也不會有效果。該院的結論是：劉________的死亡屬正常死亡，不屬醫療事故。為此，醫患雙方發生了爭執。

我們認為，醫療事故分技術事故和責任事故兩種。衛生院的搶救室在正常工作時間鎖門，醫護人員離崗，是不是沒有盡到責任?既然認為劉_______沒有搶救價值，衛生院為什么在耽誤了半小時搶救時間之后還進行了半小時的搶救?對一個沒有搶救價值的患者還要搶救，難道衛生院就想借機騙我們這筆搶救費嗎?我們向________市衛生局醫療事故技術鑒定委員會提出醫療事故鑒定申請，請對患者劉______的搶救經過作出鑒定結論。

此致

_______省_______市衛生局醫療事故技術鑒定委員會

◆ 事故競價申請書

申請人：xxx，男，彝族，xxx年xx月xxx日生，住xxxxxxxx一組。

被申請人：xxxx，男，其余信息不詳。

復核請求：請求依法撤銷xxx公安局交通警察大隊xxx中隊作出的第xxxxx號《道路交通事故認定書》。

事實與理由：

20xx年11月24日09時23分，申請人xxx駕駛的振興牌號貴xxx貨車沿墮箐公路（墮卻至箐口）從箐口往六枝方向行駛，至墮箐公路11KM﹢500M處時與被申請人xxxx駕駛的牌號貴xxxxx的中型客車發生交通事故。事故發生現場為懸崖地段，且為100度左右的急轉彎，路面狹窄，兩車不能正常行駛會車。xx駕駛的牌號貴Bxxx貨車制動停車后（現場有剎車痕跡），因被申請人xxx駕駛的牌號貴Bxxxx的中型客車車速過快導致該車頭撞擊公路后山體的巖石后，車身彈回路面致車尾撞擊到申請人xxxx駕駛的牌號貴Bxxxx貨車的貨箱。為此特申請復核，理由如下：

一、被申請人存在重大失誤，是導致事故的重要原因，申請人不應負全部責任。

根據《道路交通安全法》第四十六條第一項之規定“急彎路、狹窄路最高行駛速度不得超過每小時30公里。”第四十八條第四項之規定“在狹窄的山路，不靠山體的一方先行。”被申請人張啟學駕駛的牌號貴Bxxxx的中型客車在沒有中心隔離設施和中心線的狹窄山路會車時，且兩車難以同時通過的情況下，靠山體未作減速停車避讓導致撞擊山體巖石后發生交通事故應負全部責任。

二、認定書認定事故原因及責任認定時采納的證據為非法證據。

根據《道路交通事故處理程序規定》第二十四條“交通警察勘查道路交通事故現場，應當按照有關法規和標準的規定，拍攝現場照片，繪制現場圖，提取痕跡、物證，制作現場勘查筆錄。”但交通警察xxxx等2人現場事故認定時，一下車就指責申請人xxxx一通，隨后說是申請人xxxx的責任，只拍攝現場照片后就撤離事故現場。最后又強行申請人xxx在《道路交通事故認定書》上簽字。

綜上所述，xxxx公安局交通警察大隊xxxx中隊作出的第xxxxx號《道路交通事故認定書》由于證據錯誤，認定事實不清，沒有充分調查，最終導致對當事人責任認定缺乏客觀和公正，懇請交警部門對事故重新復核，以準確認定事故責任。

申請人：xxxxx

二O一二年五月二十八日

◆ 事故競價申請書

某年某月某日某時許，在某某路出某某路附近，A駕駛B所有的牌號為AAAA的小轎車將駕駛電動自行車的申請人撞倒，造成申請人受傷。上海市公安局寶山分局交通警察支隊出具的道路交通事故認定書中認定A負主要職責，申請人負次要職責。現A等拒不賠償對申請人造成的損失，申請人無奈向貴院起訴，現因申請人受傷，為了進一步明確訴訟請求，現依法申請貴院委托司法鑒定機構對申請人的傷殘及三期進行司法鑒定，請批準。

此致

xx人民法院

申請人：

xx年xx月xx日

◆ 事故競價申請書

申請人：xxx

性別：

出生日期：

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住址：

被申請人：xx

被申請人住址：

申請事項：對申請人xx在道路交通事故受傷傷殘程度評定進行重新鑒定。

事實與理由：

20xx年9月3日17時許，李某在張家界市西溪坪貿易路打谷臺路段發生交通事故，入住張家界市人民醫院病歷記錄：李某因車禍致頭部、胸部及右踝關節疼痛伴活動受限1小時入院，住院治療終結后經張家界市天正司法鑒定所張天正司鑒所〔20xx〕臨鑒字第56號司法鑒定意見書鑒定意見為：四、分析說明：李某在交通事故中致左踝骨折，治療后關節功能喪失約10%，五、鑒定意見：李某在交通事故中致左內踝骨折，左踝關節功能部分喪失，評定為拾級傷殘。現被申請人李某已向貴院提起民事訴訟，貴院已受理的（20xx）張定法民一初字第657號李某訴鄧某機動車交通事故責任糾紛一案，現申請人鄧某對此司法鑒定結論提出異議。

以上司法鑒定內容所述，李某踝關節受傷左右不分，醫院方診斷為右側內踝關節骨折，而鑒定機構評定的是左踝關節喪失功能約10%，且與交通事故所受傷部位不一致，并與gb18667—20xx《道路交通事故受傷人員傷殘程序評定標準》一肢喪失功能10%以上。以及附錄c（規范性附錄）肢體喪失功能的計算：因事故損傷所致肢體三大關節（上肢腕關節，肘關節、肩關節或下肢踝關節、膝關節、髖關節）功能的喪失。肢體喪失功能的計算：肢體喪失功能的計算是用肢體三大關節喪失功能程度的比例分別乘以肢體三大關節相應的權重指數（腕關節，肘關節，肩關節，踝關節，膝關節，髖關節），再用它們的積相加，分別算出各肢體喪失功能的比例。足以看出張家界市天正司法鑒定所作出的傷殘評定不客觀真實。

根據《最高人民法院關于民事訴訟證據的若干規定》下列規定：第二十七條當事人對人民法院委托的鑒定部門作出的鑒定結論有異議申請重新鑒定，提出證據證明存在下列情形之一的，人民法院應予準許：（三）鑒定結論明顯依據不足的；第二十八條一方當事人自行委托有關部門作出的鑒定結論另一方當事人有證據足以反駁并申請重新鑒定的，人民法院應予準許。

綜上，申請人鄧某對此鑒定結論不服，而提起重新鑒定申請，請貴院依法予以支持。

◆ 事故競價申請書

申請人(患者)：周某，女，20xx年9月23日生，漢族，清遠市清城區人。

法定代理人：xx，女，1978年4月15日生，漢族，住址：清遠市xx，身份證號：xx，系患者的母親。

被申請人：xx人民醫院，地址：xx，聯系電話：xx

法定代表人(負責人)：xx，職務：院長。

申請事項：申請醫療事故爭議處理，同時提出醫療事故鑒定申請。

事實和理由：20xx年6月29日，患者xx因不自主排尿被送至被申請人處就診，被申請人對患者檢查后認為患者的癥狀是左腎發育不良造成，要求切除患者的左腎。20xx年6月30日被申請人抽取了患者的血液和尿液等進行術前檢查，被申請人未等到檢查結果都出來的前提下，于20xx年7月1日匆忙對患者實施了左腎切除手術，術后第二天檢驗腎功能為異常，一星期后再驗腎功能仍不正常。被申請人卻認為患者恢復良好，可以出院，于20xx年7月12日為患者辦理了出院手續。然而，一個月后即20xx年8月18日復診，患者腎功能仍不正常，20xx年8月19日患者被送到廣州市兒童醫院檢查，結果為右腎彌漫性病變。目前，患者右腎已發展成為慢性腎功能不全，并開始硬化。

被申請人在醫治患者過程中，存在以下錯誤：

一、被申請人是在術前檢查結果未出的前提下為患者實施手術的，嚴重違反了醫療程序

被申請人對患者的術前血清生化電泳檢查是20xx年7月1日9時43分才得出檢驗結論(見證據材料頁)，但被申請人20xx年7月1日8時就開始為患者實施手術(見證據材料頁)，換言之，被申請人在術前檢查未出結果就開始為患者動手術。切除腎手術是關系到患者一生的重大手術，被申請人必須在所有術前檢查結果出來后，確診確實有必要切除“壞腎”，并確保萬無一失的前提下才能做手術，即使術前檢查的結果對手術不產生任何影響，被申請人違反醫療程序的行為也應受到懲處。

任何普通公民都知道，術前檢查的結果是為決策是否做手術和如何實施手術的提供依據的，如果術前檢查的結果未出就實施手術，那么術前檢查就沒有任何意義。被申請人的上述行為，不僅嚴重違反了醫療程序，而且也是對申請人的極不負責任的。

二、患者術前檢查已顯示雙腎可能病變，但被申請人仍然為患者切除左腎

20xx年6月30日19時02分患者的尿液分析+尿沉渣檢驗得出結論(見證據材料頁)，其中第4項尿蛋白為陽性(正常為陰性)，蛋白尿往往代表腎臟有病變，檢驗報告第6項“尿比重SG≤1.005，低于1.015～1.025參考值的范圍，表示腎濃縮功能減退。以上結果均顯示雙腎有可能病變，但作為醫療機構的被申請人卻沒有謹慎地再次進行檢測以確定患者包括右腎在內的腎功能是否正常，而是匆忙于第二天將患者的左腎切除。

三、患者術后檢查顯示右腎發生病變，但被申請人沒有告知患者家人，反而認為患者恢復良好，讓其出院，延誤了對患者的治療時機

20xx年7月8日10時9分對患者的尿液檢查后得出報告：其中尿液檢驗報告中的尿蛋白為2+，潛血為微量陽性(見證據材料頁)，檢查結論顯示右腎功能為異常，但被申請人卻認為患者可以出院，對患者家屬說腎功能不正常可能是用藥期間不穩定造成，只要尿渡不混濁就沒有問題，為患者辦理了出院手續，在出院記錄寫上“…治療效果好，今恢復良好，予辦理出院”(見證據材料頁)。過一個月，患者復查時，被申請人才告知患者的右腎已被感染，讓家人送患者去別的醫院救治，將其對術后不良后果應承擔的責任推卸掉。

四、患者右腎病變是被申請人錯誤切除左腎后造成的

患者的左腎僅發育不良，并沒有嚴重病變，是完全可以不用切除的。但被申請人卻錯誤地為患者切除了左腎，致使患者右腎病變。

患者自20xx年8月17日出生之日起，就由于左腎發育不良，左輸尿管擴張導致不自主排尿，但患者其它方面都與正常人無異，并健康存活到20xx年6月，然而左腎被被申請人錯誤切除后，右腎已感染成慢性腎功能不全，患者不能再上學，并且由于吃藥和激素過多，已經面部浮腫，身體肥胖，與術前判若兩人(見證據材料頁)，更為嚴重的是，右腎開始硬化，醫生認為患者能夠存活的時間不長。

綜上，被申請人為患者手術過程中，未謹慎處理和嚴重違反診療程序，對術后出現的病變未履行告知義務，對手術造成的后果漠不關心和推卸責任，顯示被申請人對患者是極不負責任和缺乏醫德的，其對患者造成的嚴重后果應承擔責任，給患者及家屬帶來的精神創傷和經濟損失應給予賠償。根據《醫療事故處理條例》第二十條的規定，申請人懇請衛生行政部門對本次醫療事故以及后果予以妥善處理鑒定為盼。

此致

xx市衛生局

申請人：周某

20xx年xx月xx日

◆ 事故競價申請書

交通事故時間：____年____月____日____時____分許

天氣：____________________

交通事故地點：____________

當事人基本情況：

________，男，____歲，身份證號：____________，________市________區人，持________型駕駛證駕駛________號小轎車。車主：________，住址：____________。

________，男，____歲，身份證號：____________，________省________市人，騎____________號兩輪電動自行車。

交通事故基本事實：

________駕駛____________號小轎車沿中華路由南向北行駛至________莊村口;后逢________騎____________號兩輪電動自行車，沿中華路由南向北的非機動車道由北向南行駛至此處，________在由東北方向向西南方向橫穿道路的過程中，兩車發生碰撞，造成________當場死亡的交通事故。

交通事故形成原因及當事人責任或者意外原因：

________駕駛車輛上道路行駛時，未保持安全車速，是造成該事故的原因之一，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法》第四十二條“機動車上道路行駛，不得超過限速標志標明的最高時速。在沒有限速標志的路段，應當保持安全車速。”之規定，________負該事故同等責任。

____騎兩輪電動自行車在東北方向向西南方向橫過道路的過程中，未確保安全，未按照正確的行駛路線下車推行，是造成該事故的另一重要原因，具有同等過錯。故違反《中華人民共和國交通安全法實施條例》第七十條：“駕駛自行車、電動自行車、三輪車在路段上橫過機動車道，應當下車推行，有人行橫道或者行人過街設施的，應當從人行橫道或者行人過街設施通過;沒有人行橫道、沒有行人過街設施或者不便使用行人過街設施的，在確認安全后直行通過。”之規定，李X負該事故同等責任。

交通警察(簽字)：____________

________年____月____日